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El fraude de los seguros médicos en México

En la sección LA COLUMnita NECESARIAMENTE INCOMODA, Libertad de Expresión y Periodismo, Salud por el 17 junio 2020 a las 5:44 pm

Necesariamente Incómoda

Graciela Machuca Martínez
Cuando se empezó a hablar sobre que en México estaba desapareciendo el Estado, muchas corrientes de pensamiento opinaron que se trataba de una afirmación demasiado fuerte, porque el país a pesar de sus limitaciones de autoridad si está constituido tiene una nación arraigada en su pasado e instituciones sólidas.
Desde luego que tenemos una nación que la sostiene el pueblo, un territorio saqueado y deteriorado, así como un gobierno errático en sus decisiones y acciones, lo que conlleva que la percepción que se tenga en México de la autoridad es relativa. Al gobierno mexicano muy pocos le hacen caso, porque la autoridad no solo se legitima y alcanza con la voluntad popular en las urnas, sino con un quehacer de gobierno congruente.
La falta de autoridad moral y política de los gobiernos en México, desde de los del PRI hasta los de Morena, provoca que las instituciones se debiliten y solo se conviertan en comodines o instrumentos para traficar con el poder, en beneficio de la clase política y económica.
Esa misma debilidad institucional llevó al poder legislativo en acuerdo con el ejecutivo a invertir miles de millones de pesos para legitimar el quehacer de instituciones como el Instituto Nacional Electoral, crear una secretaría de la Función Pública para evitar que las personas servidoras públicas roben, lo cual desafortunadamente no se ha logrado, porque el criterio de evaluación es roban los otros, los de antes, pero nosotros no robamos.
De esta manera se fueron creando instituciones con millonarios presupuestos para vigilarle las manos a la clase gobernante, como la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) o para obligar al gobierno para que cumpla con sus obligaciones, como lo es la Comisión Nacional de Víctimas, con sus respectivas réplicas en las entidades federativas.
Si hacemos un análisis de toda la estructura organizativa de la administración pública en los tres niveles de gobierno, veremos que en todo lugar y momento las personas servidoras públicas tienen complejos sistemas burocráticos que los vigilan, a pesar de ello, la corrupción e ineficiencias gubernamental persiste.
Cundo la misma normatividad gubernamental fue incapaz de controlar a comerciantes y prestadores de servicios se creó la Procuraduría Federal de Protección al Consumidor (Profeco) para cuidar los derechos de las personas consumidoras.
La banca y demás instituciones financieras rebasaron al gobierno y como contrapeso de algodón se le colocó a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), la cual opera con las mismas reglas de las instituciones privadas que el gobierno busca regular, por lo que la atención al público usuario solo es un calmante.

Este entramado burocrático y de falta de legitimidad gubernamental en el que imperan las leyes del mercado, así como la conjunción de intereses corruptos en particulares y personas servidoras púbicas, los fraudes al público consumidor están a la orden del día, por ejemplo en los contratos de seguros médicos, donde la presencia de la autoridad no existe, solo vale el contrato de adhesión de las aseguradoras que de manera leonina y fraudulenta someten a quienes requiere de este tipo de servicios.

Las anomalías de las aseguradoras las tienen que enfrentar solas las personas usuarias, porque la Condusef es juez y parte. Ahora, durante la pandemia, quienes tienen que litigar o someterse a un proceso de conciliación con una aseguradora se enfrentan a otra epidemia, la del burocratismo, la injusticia y la falta de Estado.

La Conducef dice que vigila a instituciones como las aseguradoras en su relación con los servicios que presta a los clientes, pero esta relación no cambia, año con año, los informes tienen el mismo contenido, los mismos fraudes, la voz que prevalece es la del capital.

A principios de 2020, la Condusef difundió un documento que se denomina Resultados de la evaluación de la calidad y transparencia de la información del producto Gastos Médicos Mayores, en el que se informa de los resultados de la evaluación de la calidad y transparencia de la información del producto Gastos Médicos Mayores, Individual o Colectivo, que ofrecen 17 Instituciones de Seguros, realizada durante 2019.

En este proceso participaron 17 Instituciones de Seguros, de las cuales, 13 fueron evaluadas respecto del Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual y 16 del Colectivo.
La etapa de evaluación en dos etapas.
Primera etapa. Entre los principales incumplimientos normativos en los expedientes de clientes que contrataron un “Seguro de Gastos Médicos Mayores” en sus modalidades de Individual y Colectivo, destacan los siguientes:
SOLICITUD
No contiene la Leyenda de Registro en los términos correspondientes.
No cuenta con el número del Registro de Contratos de Adhesión RECAS en su documentación; no lo tiene colocado de manera correcta o no se encuentra en el sistema RECAS.
No incluye los datos completos de la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE).
CARÁTULA DE PÓLIZA
No cuenta con la Leyenda de Registro en los términos correspondientes.
No cuenta con el número del Registro de Contratos de Adhesión de Seguros RECAS en su documentación, no lo tienen colocado de manera correcta o no se encuentra en el sistema RECAS.
No señala el significado de las abreviaturas utilizadas.
CONDICIONES GENERALES
No cumple con la tipografía en la Leyenda de Registro.
No explica el procedimiento a seguir respecto a la terminación anticipada del contrato.
No cuenta con el número del Registro de Contratos de Adhesión RECAS en su documentación; no lo tiene colocado de manera correcta o no se encuentra en el sistema RECAS.
PÁGINA WEB
No se señala la descripción y alcances del Buró de Entidades Financieras en los mismos términos que aparece en la página oficial del Buró de Entidades Financieras.
No muestra la información que conste de ellas en el Buró de Entidades Financieras.
No señala los requisitos para contratar y las modalidades de contratación.
PUBLICIDAD
Contiene publicidad engañosa.
Contiene publicidad que induce al error o confusión.
No contiene la Cláusula de la aplicación del examen médico, en la que mencione que en caso de aplicarse, no le será aplicada la cláusula de preexistencia.
SEGUNDA ETAPA
Consiste en verificar si las Instituciones de Seguros aclararon las irregularidades reportadas o llevaron a cabo los cambios ordenados; la CONDUSEF analiza la documentación enviada por las Instituciones y determina si se dejan sin efecto las observaciones o subsisten las irregularidades.
El promedio de la primera calificación fue de 5.6 y 5.1 respectivamente, no aprobatorias. En la segunda revisión, el promedio aumentó a 9.2 y 8.4 sobre 10, respectivamente.
Es evidente que las anomalías se presentan año con año y la Condusef las volverá a evaluar el próximo año, les enviará un requerimiento para que rectifiquen anomalías, todo en papel o de manera virtual, pero de las historias de la gente, ni el gobierno ni a las aseguradoras les interesa.

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